We are glad to share with you the e-lecture from Prof. Rudolf Valenta on Allergy Diagnosis and CRD recorded at the Sechenov First Moscow State Medical University, Russia.
Rudolf Valenta jest profesorem alergologii na Uniwersytecie Medycznym w Wiedniu. Od ponad 20 lat pracuje w dziedzinie badań nad alergiami. Zaczynając od molekularnej i immunologicznej charakterystyki ważnych alergenów, kontynuował prace nad opracowaniem testów diagnostycznych opartych na alergenach rekombinowanych, a także nad terapeutycznymi szczepionkami przeciwalergicznymi opartymi na alergenach rekombinowanych i genetycznie modyfikowanych.
Pyłek traw jest źródłem wielu alergenów. Trawy są roślinami wiatropylnymi. Pyłek tych roślin pojawia się w powietrzu późna wiosną. Większość uczulających gatunków traw należy do rodziny Poaceae z której wyodrębniono 3 podrodziny.
ALERGENY PYŁKÓW TRAW
Spośród wielu gatunków traw wyizolowano alergeny reprezentatywne dla rodziny Poaceae i poszczególnych podrodzin. W naszej strefie klimatycznej większość uczulających gatunków traw należy do podrodziny Pooidae.
U około 90 % osób uczulonych na pyłki traw stwierdzono obecność przeciwciał swoistych IgE dla alergenu Phl p 1. Alergen Phl p 1 jest alergenem wskazującym rzeczywiste uczulenie na pyłki traw należących do Poaceae i jej podrodzin.
Alergen Phl p 5 reprezentuje grupę alergenów pyłków traw należących do podrodziny Pooidae. Obecność przeciwciał swoistych IgE dla alergenu Phl p 5 stwierdzono u około 65-85 % osób uczulonych na pyłki traw. Alergen Phl p 5 wskazuje uczulenie na pyłki traw należących do podrodziny Pooidae. Ten alergen nie występuje w gatunkach traw należących do podrodzin Panicoideae oraz Chloridoideae
Alergen Phl p 1 i Phl p 5 są uznawane za markery pierwotnego uczulenia na pyłki traw. Obecność swoistych przeciwciał IgE dla tych alergenów jest wskazówką dla lekarza specjalisty, który podejmuje decyzję o zastosowaniu najodpowiedniejszego leczenia pacjenta jak np. immunoterapia.
Grupy alergenów pyłkowych traw zostały zidentyfikowane według nomenklatury określonej przez WAO i IUIS. Alergeny grupy 1 są obecne we wszystkich podrodzinach Poaceae, natomiast alergeny grupy 5 są specyficzne dla podrodzin Pooideae. Ze względu na ich obfitość i siłę działania, te dwie grupy są uznawane za najbardziej allergogenne wśród alergenów pyłków traw.
Ze względu na stosunkowo długi okres kwitnienia i uwalnianie dużych ilości pyłku trawy należą do najbardziej istotnych klinicznie źródeł alergenów.
W ostatnich latach wiele ośrodków prowadzących badania stężenia pyłków roślin w powietrzu podkreśla wpływ zmian klimatycznych na produkcję pyłków roślinnych. Temperatura powietrza, opady, dwutlenek węgla, promieniowanie słoneczne są jednymi z głównych czynników wpływających na periodyczny rozwój roślin uzależniony od zmian klimatycznych, w tym również produkcję pyłków i ich stężenie w atmosferze oraz alergogenność.
Reakcje alergiczne na pyłki roślin stanowią najczęstszy typ alergii, dotykający niemal 30 % populacji w krajach uprzemysłowionych.
OBJAWY UCZULENIA NA PYŁKI ROŚLINNE
Zaczerwienienie , świąd oczu
Świąd nosa
Kichanie
Zatkany cieknący nos / Wodnista wydzielina z nosa
Duszność
JAK OBSERWOWAĆ OBJAWY ?
Jeżeli objawy występują w określonym okresie czasu , sezonowo to można przypuszczać że ich przyczyną pyłki roślin.
Jeżeli nasilenie objawów przypada na miesiąc kwiecień to prawdopodobną przyczyną uczulenia jest pyłek brzozy. Okres maja i czerwca to czas kwitnienia traw.
Uczula pyłek roślin wiatropylnych. Pyłek tych roślin jest lekki i może być przenoszony przez wiatr na duże odległości.
Osoby reagujące na pyłki roślin są często zdezorientowane, bowiem trudno im połączyć czas występowania objawów z czasem pylenia konkretnej rośliny , ponieważ okresy pylenia różnych roślin wzajemnie się pokrywają.
Ponadto osoba odczuwająca określone dolegliwości może reagować na pyłki kilku roślin czy też na takie alergeny pyłków które są odpowiedzialne za występowanie reakcji krzyżowych.
Obecnie diagnostyka alergii opiera się na wykonaniu testu skórnego czy też testu z krwi w celu potwierdzenia reakcji na określony alergen.
Na ogół testy te wykonuje się przy użyciu tzw. ekstraktu czyli odpowiedniego preparatu otrzymanego z określonego źródła np. pyłku brzozy czy pyłku traw. Preparaty te oprócz swoistych alergenów zawierają również alergeny reagujące krzyżowo jak również reszty węglowodanowe CCD, co może powodować trudności interpretacyjne.
Dobrze scharakteryzowane, oczyszczone alergeny pochodzące z naturalnego źródła lub produkowane jako rekombinowane wykorzystuje się w ramach diagnostyki molekularnej, która już od ponad 10 lat jest przydatnym narzędziem w rutynowej pracy specjalisty.
W ramach tej diagnostyki można wykonać pojedynczy test na jeden alergen lub też test wieloparametrowy ISAC . Szeroki zakres testu wieloparametrowego pozwala uzyskać szczegółowy indywidualny profil uczulenia, co pomaga lekarzowi specjaliście w zastosowaniu najodpowiedniejszego sposobu leczenia pacjenta.
PYŁEK BRZOZY:
BIAŁKA PR-10 ALERGENY
U ponad 70% pacjentów uczulonych na pyłki brzozy występują niepożądane reakcje na pokarmy takie jak owoce ( Rosaceae), warzywa ( Apiaceae) orzechy ( laskowy ), rośliny strączkowe ( orzech ziemny, soja). Dolegliwości jakie zazwyczaj opisują pacjenci to: swędzenie lub mrowienie w ustach lub ustach, pieczenie i obrzęk w jamie ustnej lub gardła. Opisywane objawy najczęściej występują po zjedzeniu u świeżych owoców lub warzyw.
Taki stan określa się jako zespół pyłkowo-pokarmowy, w którym pierwotną przyczyną uczulenia jest pyłek roślinny.
Za te reakcje odpowiedzialne są białka które są podobne ( ale nie identyczne) z głównym alergenem pyłku brzozy Bet v 1. Pomiędzy tymi alergenami zachodzą reakcje krzyżowe.
Grupa tych białek ma podobne właściwości. Są nieodporne na działanie temperatury i enzymów trawiennych, dlatego po ugotowaniu czy upieczeniu takie pokarmy są najczęściej dobrze tolerowane. Białka te występują w pulpie owoców.
Wysoki poziom swoistych przeciwciał IgE dla alergenu pyłku brzozy – Bet v 1 stwarza ryzyko wystąpienia reakcji po spożyciu orzecha laskowego, soji, orzecha ziemnego nawet jeżeli zostały przetworzone termicznie.
ELIMINACJA POKARMÓW
Kwestia eliminacji pokarmów powinna być konsultowana ze specjalistą. Nie w każdym przypadku eliminacja całej grupy pokarmów zawierających alergeny homologiczne z alergenem pyłku Brzozy jest zasadna.
Pyłek brzozy jest najbardziej dominującym pyłkiem drzew w Europie Północnej i Środkowej. Pyłek brzozy jest ważnym czynnikiem wywołującym alergie w Europie. Spośród alergenów pyłku brzozy, największe znaczenie kliniczne ma występowanie uczulenia na alergen Bet v 1.
Brzoza i inne pokrewne drzewa (Olcha, Leszczyna, Dąb, Grab, Kasztanowiec, Buk) stanowią grupę homologiczną brzozy. Homologia wynika z dużego podobieństwa budowy cząsteczki głównego alergenu pyłku brzozy z alergenami pyłku spokrewnionych drzew. Pomiędzy tymi alergenami zachodzą reakcje krzyżowe.
Odnotowano wpływ zmian klimatycznych na datę rozpoczęcia okresu pylenia Brzozy, jak również tendencję do wzrostu stężenia pyłków co związane jest ze wzrostem temperatury powietrza.
Osoba uczulona na pyłek brzozy odczuwa reakcje alergiczne przy narażeniu na pyłek Leszczyny, Olchy i pozostałych drzew tej grupy.
Ze względu na okresy pylenia czas odczuwania dolegliwości z powodu ekspozycji na pyłek tych drzew jest znacznie rozszerzony.
Osoby uczulone na pyłek brzozy często odczuwają reakcje po spożyciu niektórych pokarmów roślinnych. Związane jest to z obecnością w tych pokarmach , alergenów homologicznych z alergenem pyłku Brzozy Bet v 1. Alergia pokarmowa indukowana alergią na pyłek brzozy zwykle związana jest z reakcją na owoce z rodziny Rosacea np. jabłko, brzoskwinia, czereśnia oraz warzywa z rodziny Apiacea np. seler, marchew oraz strączkowe-orzech ziemny, soja. Objawy alergii pokarmowej związanej z pyłkami roślin obejmują zazwyczaj są łagodne, ograniczone do reakcji miejscowych, takich jak swędzenie, mrowienie i obrzęk warg, języka i gardła. Bardziej poważne reakcje mogą obejmować dysfagię lub obrzęk gardła.
Rozpoczyna się nowy sezon pylenia drzew. Od stycznia kwitną rośliny cyprysowate (cedr, jałowiec, cyprys). Rozpoczyna się pylenie olchy i leszczyny.
Alergeny pyłku leszczyny oraz pyłku olchy należą do rodziny alergenów – o nazwie PR-10. Najważniejszym przedstawicielem tej rodziny białek jest alergen pyłku brzozy (Bet v 1). Ten alergen uznawany jest za marker uczulenia na pyłki drzew według systematyki botanicznej, należących do rzędu Fagales. Jeżeli badanie serologiczne wykazało obecność swoistych przeciwciał dla alergenu Bet v 1, można się spodziewać reakcji krzyżowych z podobnymi strukturalnie molekułami z rodziny białek PR-10.
Alergeny pochodzące od zwierząt domowych są obecne głównie w ich futrze, ślinie i moczu i rozprzestrzeniają się w środowisku poprzez wydalanie włosów i łupieżu.
LIPOKALINA
Alergeny inhalacyjne. Główne alergeny zwierząt futerkowych. Obecne w skórze, ślinie i moczu zwierząt.
ALBUMINA SUROWICY
Białka umiarkowanie odporne na temperaturę i enzymy trawienne. Obecne we krwi, mleku, mięsie (np. kurczak, wołowina), jajkach, sierści. Reakcje krzyżowe pomiędzy albuminą różnych gatunków zwierząt są dobrze znane (np. kot/pies oraz kot/ wieprzowina. Can f 3 / alergen psa. Często obecny w kurzu domowym. Komponent identyfikujący pacjentów którzy reagują na wiele gatunków zwierząt. Fel d 2/uczulenie na albuminę surowicy kota powinno być brane pod uwagę jako użyteczny marker reakcji krzyżowych nie tylko z mięsem wieprzowym ale także albuminą surowicy innych zwierząt. Fel d 2 / wysoki poziom przeciwciał dla Fel d 2 związany jest z AZS u dzieci uczulonych na kota.
Zgodnie z bazą danych nomenklatury alergenów WHO/IUIS zidentyfikowano siedem alergenów albuminy surowicy ssaków, w tym Bos d 6 (bydło domowe), Can f 3 (pies), Cav p 4 (świnka morska), Equ c 3 (koń domowy),Fel d 2 (kot) i Sus s 1 (świnia domowa.
Diagnostyka molekularna daje odpowiedź na pytanie, na które alergeny obecne źródłach pochodzenia jest uczulony pacjent
ŻEBY ZROZUMIEĆ ALERGIĘ TRZEBA POZNAĆ ALERGEN
Diagnostyka alergii oparta na ekstraktach alergenów daje odpowiedź na pytanie czy pacjent jest uczulony na dane źródło pochodzenia alergenów np. pyłek brzozy, trawy.
Diagnostyka molekularna daje odpowiedź na pytanie, na które alergeny obecne w tych źródłach pochodzenia jest uczulony pacjent.
Na kliniczne konsekwencje uczulenia na te składniki ma wpływ kilka aspektów. Alergeny mogą być swoiste gatunkowo (unikalne dla danego gatunku), reagujące krzyżowo, mieć różną stabilność, być obecne w różnych ilościach w źródłach alergenu. Istotna jest również ilość wdychanego/ połkniętego alergenu.
W oparciu o schemat budowy cząsteczki (sekwencja aminokwasów), białka zostały pogrupowane i przypisane do określonej rodziny białek.
źródła pochodzenia alergenów
Alergeny swoiste gatunkowo są unikalne dla danego źródła alergenów. Alergeny reagujące krzyżowo są szeroko rozpowszechnione.
ŹRÓDŁO POCHODZENIA ALERGENÓW/ ORZECH ZIEMNY Stabilność białek jest różna w różnych rodzinach białek, co stanowi podstawę do oceny ryzyka wystąpienia objawów klinicznych wywołanych uczuleniem na nie. Białka nietrwałe są nieodporne na działanie temperatury i enzymów trawiennych.
Białka trwałe są odporne na działanie temperatury ( obróbka termiczna, gotowanie) i na działanie enzymów trawiennych.
W 2018 roku Journal of Allergy and Clinical Immunology In Practice opublikowano artykuł ” Unproven Diagnostics Tests for Adverse Reactions to Foods” MD John M.Kelso.
W artykule czytamy:
„Podobnie jak ilościowe testy immunoenzymatyczne mogą być stosowane do pomiaru przeciwciał IgE przeciwko żywności, te same testy mogą być stosowane do pomiaru przeciwciał IgG lub przeciwciał IgG4 w żywności. Testy te są przeprowadzane w wielu renomowanych laboratoriach i nie ma powodu, aby wątpić w ich wiarygodność i wiarygodność, to znaczy, że testy są w rzeczywistości dokładnym i powtarzalnym pomiarem przeciwciał IgG skierowanych przeciwko białkom spożywczym.
Jednak pomiar IgG w żywności jest promowany w celu zdiagnozowania „wrażliwości pokarmowej”, która może objawiać się, według stron internetowych promujących testowanie, jako trądzik, wyprysk, sucha i swędząca skóra, nietolerancja pokarmowa, wzdęcia po jedzeniu, zmęczenie, zespół jelita drażliwego ( IBS), ból stawów, migreny, problemy z oddychaniem, przyrost masy ciała i / lub trudności z utratą wagi, infekcje ucha, zapalenie zatok lub pokrzywka. Takie reakcje są często opisywane jako opóźnione lub chroniczne. Teorie zaawansowane na tych samych stronach internetowych, aby wyjaśnić, w jaki sposób takie przeciwciała IgG mogą prowadzić do tych stanów, obejmują przewlekłe zapalenie, być może przez tworzenie kompleksów immunologicznych.
Jednakże wytwarzanie przeciwciał IgG przeciwko żywności jest normalnym zjawiskiem immunologicznym.
Przeciwciała IgG przeciwko żywności znajduje się u praktycznie wszystkich zdrowych osób. W rzeczywistości, w przeciwieństwie do koncepcji, że rozwój przeciwciał IgG lub IgG4 może prowadzić do nietolerancji pokarmowej, rozwój takich przeciwciał jest szczególnie związany z rozwojem odczulania lub tolerancji pokarmowej.”
Stanowisko przedstawione przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej, poparte przez Amerykańską Akademię Alergii, Astmę i Immunologię, stwierdza, że „specyficzne dla pokarmu IgG4 nie wskazuje (nieuchronnie) na alergię lub nietolerancję pokarmową, ale raczej odpowiedź fizjologiczną. układu odpornościowego po ekspozycji na składniki żywności.
W oświadczeniu złożonym przez Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology stwierdza się, że” dodatnich wyników testu dla swoistych dla pokarmu IgG należy się spodziewać u zdrowych, zdrowych dorosłych i dzieci. Ponadto niewłaściwe wykorzystanie tego testu tylko zwiększa prawdopodobieństwo fałszywych diagnoz, co powoduje niepotrzebne ograniczenia dietetyczne i obniżenie jakości życia.”
Zaproponowano podejście U-shaped polegające na tym że pacjent „przechodzi” drogę diagnostyczną tak jak w podejściu TOP-DOWN , a następnie wykonywane są badania molekularne , wyselekcjonowane na podstawie poprzednich wyników badań.
Postępowanie diagnostyczne „ TOP-DOWN” obejmuje wywiad kliniczny , testy skórne (ekstrakt) lub testy z krwi określające poziom swoistych przeciwciał IgE (ekstrakt), w dalszej kolejności etap diagnostyki dla wyselekcjonowanych molekuł alergenu.
Podejście TOP-DOWN oparty jest na wyborze lekarza jaki alergen powinien być użyty. Lekarz po przeprowadzeniu wywiadu i badania podejmuje decyzje jak zakres badań należy wykonać.
Podejście „BOTTOM-UP” obejmuje wywiad kliniczny i przejście do diagnostyki oznaczania swoistych sIgE przy użyciu testów molekularnych ( panel alergenów). Wynik badania dla panelu alergenów (molekuł) tworzy indywidualny profil uczulenia pacjenta.
Ta droga diagnostyczna polega na tym że lekarz po przeprowadzeniu wywiadu i badania decyduje o wykonaniu szerokiego panelu molekuł (microarray). Wynik testu odzwierciedla indywidualny profil uczulenia pacjenta.
Z uwagi na trwającą debatę wskazującą na zalety jak i ograniczenia zaproponowanych rozwiązań diagnostyki , grupa ekspertów EAACI zasugerowała rozwiązanie które polega na integracji obydwu postępowań . Zaproponowano podejście U-shaped polegające na tym że pacjent „przechodzi” drogę diagnostyczną tak jak w podejściu TOP-DOWN , a następnie wykonywane są badania molekularne , wyselekcjonowane na podstawie poprzednich wyników badań.
Argumenty przemawiające za podejściem U-SHAPED:
Test microarray w większości krajów nie jest refundowany.
Większość lekarzy będzie nadal używać ekstraktów alergenowych i stosować podejście TOP-DOWN. Rozwiązanie łączące podejście TOP-DOWN i BOTTOM-UP powinno spowodować iż molekularna diagnostyka będzie szerzej stosowana , nie tylko przez „entuzjastów” molekuł.
Nowe podejście diagnostyczne ( Bottom-up) należy wprowadzać krok po kroku.
